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REFORME HOSPITALIERE AU MAROC

La bataille ne fait que commencer L’Economiste : 27 – 12 – 2005 


· Comment pérenniser les acquis?
· Accréditation, sécurité du patient, audit clinique…
· Priorité: Maîtriser les coûts
Nouveau tournant pour la réforme hospitalière. Les premiers jalons ont été posés lors de la première phase appuyée par la Banque mondiale et la Commission européenne. Elle sera bouclée en juin 2006 et aura requis une enveloppe globale de 766 millions d’euros (près de 8,5 milliards de DH) au profit de 10 hôpitaux provinciaux. Pour maintenir la cadence, la Banque européenne d’investissement vient de donner son feu vert pour le déblocage, à compter de 2006, d’une enveloppe de 1,4 milliard d’euros (15,4 milliards de DH) afin d’étendre le plan de réforme à 21 hôpitaux.
Parallèlement, le ministère travaille d’arrache-pied pour mettre en place un processus d’accréditation des hôpitaux. Objectif: pérenniser la qualité de services au sein des établissements ayant entamé leur mue. D’ailleurs, un guide d’accréditation centré sur les soins vient d’être élaboré par la direction des hôpitaux et soins ambulatoires (DHSA) du ministère de la Santé. Le document devrait être validé dans les prochains jours avant d’être testé au sein des hôpitaux. «L’accréditation constitue une mesure d’accompagnement de l’Assurance maladie obligatoire qui contribuera à réguler les dépenses. A terme, il sera possible d’instaurer l’obligation de respect des normes pour que l’établissement bénéficie des remboursements prévus dans le cadre de l’Assurance maladie obligatoire (AMO)», explique Abdelali Belghiti Alaoui, responsable de la DHSA.
Pour instaurer les nouvelles règles du jeu de manière progressive, 4 niveaux d’accréditation sont prévus, selon le niveau de mobilisation des ressources des établissements. Bien sûr, à terme, l’ensemble des hôpitaux devrait aller vers le niveau le plus élevé. «Pour ceux qui n’y arriveraient pas, il faudra soit procéder à des investissements de modernisation, soit les fermer».
Le projet est actuellement au stade d’approbation par le ministère des Finances.
Il est envisagé d’instituer un concours qualité entre les hôpitaux pour créer une émulation.
Parallèlement, une étude sera lancée en 2006 pour évaluer «la sécurité du patient» dans les centres de soins. Objectif: déterminer le nombre de décès des patients dus aux effets indésirables et aux erreurs médicales notamment. «Ce volet est considéré par l’OMS comme un problème de santé publique. Il est important de l’évaluer et d’en assurer le suivi après la mise en place du système d’accréditation», est-il relevé.
L’un des apports de la réforme hospitalière a trait à l’autonomie de gestion des établissements bénéficiaires. Pour rappel, le champ de la réforme a été délimité dans un premier stade aux hôpitaux provinciaux (HP) d’Agadir, Settat, Meknès, Safi et Beni Mellal. «La maîtrise des coûts requiert la mise en place au sein des 5 HP d’un dispositif de recueil de données systématique et d’un système de suivi, pour en faire un outil de gestion à part entière», souligne Belghiti. Concrètement, la collecte et le suivi de ces données permettent d’effectuer des choix au niveau des scénarios de traitement, de la gestion des lits hospitaliers et de la durée des séjours. Cependant, il faudra dédier à cette tâche une équipe de 2 à 3 personnes pour le recueil de l’information au sein de chaque établissement.
· Plus le patient est pauvre, plus il paie plus cher
Dans tous les cas, cette étape paraît incontournable avec l’entrée en vigueur de l’AMO et du Régime d’assistance médicale pour les plus démunis (RAMED). L’objectif est d’utiliser les 5 centres-pilotes comme thermomètre pour évaluer le coût moyen des prestations et fixer le montant des remboursements.
«De plus, les HP qui afficheront des coûts supérieurs à la moyenne sont susceptibles d’avoir des problèmes de gestion. Des mesures de régulation peuvent alors être arrêtées».
Par rapport au patient, la contribution actuelle des ménages représente 75% du coût de la prestation. «Ce qui confirme la souffrance des plus démunis face à l’accès aux soins et l’aberration du système: quand le patient est pauvre, il paie plus cher!».
Ce constat soulève des inquiétudes car il rend difficile la mise en oeuvre de la réforme hospitalière axée sur l’autonomie des hôpitaux.
Le Ramed vise justement à éviter que la pauvreté ne soit un facteur d’appauvrissement plus grand et à rééquilibrer la répartition des ressources des HP. La carte de la pauvreté peut être un instrument précieux à utiliser. Elle permettra d’affecter les dotations aux provinces les plus pauvres, même en l’absence d’un système de suivi.
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Capacité litière:
Le ministère de la Santé compte 126 hôpitaux. Le nombre d’établissements de soins de santé de base est de 2.484, soit une unité pour 12.033 habitants. En milieu rural, avec 1.850 structures, c’est un établissement pour 7.258 personnes.
La capacité litière nationale est de 33.275 unités (dont 97% dans le secteur public), soit 1 lit pour 903 habitants ou 110 pour 100.000 personnes. 


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Médecins:
Nombre de médecins: 16.307, soit 54 médecins pour 100.000 habitants. Les médecins du secteur public en représentent 57%. Au Maroc, nous avons un médecin pour 1.845 habitants. La norme OMS précise qu’en deçà de 1 médecin pour 1.000, le pays en question fait partie des derniers de la classe.
A titre de comparaison, l’Algérie compte un médecin pour 900 habitants. Quant à la France, elle a un médecin pour 500 hab.
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Personnel paramédical:
Selon le ministère de la Santé publique, le personnel paramédical représente 25.986 dans le secteur public uniquement, soit 87 paramédicaux pour 100.000 habitants.
Le nombre d’infirmiers qualifiés est estimé à 15.400. Le reste sont des auxiliaires.
Le Maroc compte un infirmier pour 1.145 habitants.
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Budget 2006:
Le budget de la Santé représente 5,01% du budget général et 1% du PIB.
Pour l’année 2006, le budget affecté à la santé est de 6,08 milliards de DH, dont plus de la moitié, 3,69 milliards de DH, est absorbée par la masse salariale. L’enveloppe allouée au matériel est de 1,23 milliard de DH. Quant aux investissements et fonctionnement, ils représentent respectivement 1,16 et 1,23 milliards de DH.
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Dépenses médicales par habitant
Selon l’OMS, le total des dépenses de santé par habitant est de 55 dollars au Maroc contre 2.348 dollars en France, 1.192 dollars en Espagne, 165 dollars en Jordanie, 126 dollars en Tunisie, 77 dollars en Algérie (chiffres 2002).
En 2001, 58,2% des dépenses sont supportés par les ménages, 29,6% par l’Etat. Quant aux collectivités locales, elles ont contribué à hauteur de 1,5%. La couverture médicale, pour sa part, intervient pour 16,2%.
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Sages-femmes
Le Maroc compte une sage-femme pour 390 naissances attendues. Selon une enquête récente du MSP, la mortalité maternelle est de 227 pour 100.000 naissances vivantes (NV). 5 enfants sur 100 meurent avant l’âge de 5 ans. 

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Le pays des paradoxes
Un quart de la population marocaine est située au-delà de 10 km du centre de soins le plus proche. «Ce chiffre est en décalage avec l’image moderne que veut afficher le pays».
Idem pour le taux de mortalité maternelle qui gravite à 227 pour 100.000 naissances. Or, il constitue l’un des indicateurs du degré d’efficacité du système de santé du pays. Plus grave encore, ce sont des mortalités pour la plupart évitables. Ce taux est quasiment nul dans les pays développés comme la France ou les USA.
Pour résoudre ce problème, la seule solution est d’améliorer l’accès aux soins. «Depuis l’indépendance, le Maroc construit, au mieux, 2 hôpitaux par an. A ce rythme, il nous faudra 20 ans pour combler nos besoins!», assure le directeur de la DHSA.
Là non plus, il ne faut pas attendre de miracle de la part de l’Etat, compte tenu de sa faible capacité à mobiliser les ressources nécessaires. «Le privé doit s’impliquer au même titre que pour la construction d’une autoroute, en soumissionnant aux offres publiques moyennant un cahier des charges précis».
La poursuite de la réforme hospitalière dépendra en grande partie de ce type de choix stratégiques. Cependant, ces derniers dépassent largement les prérogatives du seul ministère de la Santé. 


Mouna KABLY
(Infographies: K. E. H. & A. R.)

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